Pentalokanas

FORMULIR PENDAFTARAN PENTALOKANAS 4

1. Pilih Kategori:

2. Jumlah anggota yang di daftarkan (apabila mendaftar secara kelompok):

- Jika daftar sendiri tidak perlu di isi.
Contoh : Jika anda mendaftarkan berkelompok 3 orang termasuk anda, maka isi dengan nilai 2 (dua).

3. Nama Lengkap:

Mohon tuliskan nama lengkap dengan benar, disertai gelar akademik (jika ada), karena akan digunakan dalam nama sertifikat (tidak menggunakan nama huruf kapital semua)

Contoh Penulisan: Muhamad Alfin, S.Tr.Kom

4. Email:

Harap isi alamat email menggunakan *@gmail

Contoh Penulisan: [email protected]

5. Nomor HP / Whatsapp:

6. Usia:

7. Jenis Kelamin:

8. Alamat Lengkap:

Tuliskan alamat lengkap domisili (Jalan, Desa/Kelurahan, RT RW, Kecamatan, dan Kode Pos)

9. Kota/Kabupaten:

10. Provinsi:

11.Nama Sekolah/Yayasan/Instansi:

12. Jabatan:

Pilih jabatan yang sesuai

13. Status:

Pilih Status yang sesuai.

14. Ukuran Kaos:

(panjang x lebar) dalam centimeter

ANGKET

Dari manakah Anda mendapatkan rekomendasi untuk mengikuti kegiatan PENTALOKANAS ini? Silakan menyebutkan nama individu.

Darimana Anda mengetahui tentang kegiatan PENTALOKANAS ini? *Boleh pilih lebih dari satu.

Dihubungi Tim PENTALOKANAS
Dikunjungi Tim PENTALOKANAS
Grup Whatsapp
Iklan Facebook/Instagram
Iklan atau Searching Google
Postingan Instagram
Artikel Berita (Media cetak/Online)
Informasi atau Arahan dari Dinas/Forum/Kampus
Rekomendasi dari Rekan Guru/Dosen atau Pimpinan
Website PENTALOKANAS
Kegiatan Be Excellent School by Training (BEST) LPI Sabilillah Malang
Youtube SISMA TV
Sosial media Sekolah Sabilillah
Kegiatan Studi Banding di LPI Sabilillah Malang
Rekomendasi dari Yayasan/Sekolah

Apakah Anda berencana mengikuti PENTALOKANAS Angkatan ke-4 ini bersama rekan Anda?

Saya mendaftar sendiri
Saya mengajak rekan saya
Saya mendaftar bersama rekan saya

Berikut kami lampirkan nomor rekening SMI - LPI Sabilillah Malang

Bank BNI 3339939397 a.n SMI- LPI Sabilillah Malang

Lakukan pembayaran senilai Rp 2.680.000