alternative

FORMULIR PENDAFTARAN PENTALOKANAS 4

- Jika daftar sendiri tidak perlu di isi.
Contoh : Jika anda mendaftarkan berkelompok 3 orang termasuk anda, maka isi dengan nilai 2 (dua).

Mohon tuliskan nama lengkap dengan benar, disertai gelar akademik (jika ada), karena akan digunakan dalam nama sertifikat (tidak menggunakan nama huruf kapital semua)

Contoh Penulisan: Muhamad Alfin, S.Tr.Kom

Harap isi alamat email menggunakan *@gmail

Contoh Penulisan: [email protected]

Tuliskan alamat lengkap domisili (Jalan, Desa/Kelurahan, RT RW, Kecamatan, dan Kode Pos)

Pilih jabatan yang sesuai

Pilih Status yang sesuai.

(panjang x lebar) dalam centimeter


ANGKET

Dari manakah Anda mendapatkan rekomendasi untuk mengikuti kegiatan PENTALOKANAS ini? Silakan menyebutkan nama individu.
Darimana Anda mengetahui tentang kegiatan PENTALOKANAS ini? *Boleh pilih lebih dari satu.















Apakah Anda berencana mengikuti PENTALOKANAS Angkatan ke-4 ini bersama rekan Anda?




Bank BNI 3339939397 a.n SMI- LPI Sabilillah Malang

Lakukan pembayaran senilai Rp 2.680.000